学术交流

索医患之求,虑微创之本

Sonoclot 分析仪在重症中暑并发弥散性血管内凝血 中的诊断价值

实用医学杂志2014 年第30 卷第16 期
·临床研究·
doi:10.3969 / j.issn.1006鄄5725.2014.16.012
基金项目:国家自然科学基金(编号:81101406)
作者单位:510515 广州市,南方医科大学(万鹏);510010 南方
医科大学附属广州军区广州总医院重症医学科全军热区创伤救治与
组织修复重点实验室(童华生,张兴钦,段鹏凯,唐柚青,苏磊)
通信作者:苏磊E鄄mail:slei_icu@163.com
重症中暑是一种暴露于高热环境或强体力劳
动条件下, 出现中心体温升高超过40 ℃以及中枢
神经系统功能障碍而引起谵妄、惊厥或者昏迷等
症状的一种重症疾病[1-2]。在重症中暑死亡直接相
关因素中[3-4],凝血功能紊乱已经逐渐被更多的研
究者重视, 热刺激所致的系统性炎症反应(SIRS)
可以启动凝血紊乱的产生, 进而可能导致弥散性
血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,
DIC)的形成。重症中暑合并DIC 的患者发病急,多
在数小时内发生,表现为明显而广泛的出血症状,
也有表现为广泛性微血栓形成, 进而导致血流动
力学障碍,受累器官缺血缺氧,导致组织坏死,出
现多器官功能衰竭。关于DIC 的监测,目前为止全
世界尚无单一的特异性的指标, 常规凝血实验分
Sonoclot 分析仪在重症中暑并发弥散性血管内凝血
中的诊断价值
万鹏童华生张兴钦段鹏凯唐柚青苏磊
摘要目的:评价凝血和血小板功能分析仪(Sonoclot)对重症中暑并发弥散性血管内凝血(disseminated
intravascular coagulation,DIC)的诊断价值。方法:回顾性的分析重症中暑合并凝血功能障碍患者,依据国际
血栓与止血委员会(international socienty of thrombosis and hemostasis,ISTH)评分分为显性DIC 组22 例,非显
性DIC 组21 例,比较两组患者一般临床资料,进行常规凝血指标、血常规、D-二聚体、Sonoclot 仪器指标检
测。利用单因素Logistic 回归分析对Sonoclot 指标(ACT、CR、PF)与患者是否发生DIC 进行分析。ROC 曲线
分析评价Sonoclot 仪器指标的DIC 诊断价值。结果:两组之间在年龄、性别、中心体温、住院时间之间无差
异,ICU 住院时间、DIC 症状、预后、ISTH 评分、APACHEⅡ评分在两组之间差异有统计学意义(P < 0.05)。
Sonoclot 仪器各量化指标ACT、CR 与DIC 的发生具有良好的相关性(P < 0.05),ACT、ACT 联合CR 在ROC
曲线下面积分别为0.854 和0.877,差异有统计学意义(P < 0.01),ACT 诊断DIC 特异性为69.2%,敏感性为
90.3%,当ACT 联合CR 后,敏感性上升至80.2%,特异性为93.5%。结论:Sonoclot 分析仪能够对重症中暑
DIC 作出快速诊断,成为临床诊断DIC 的有效选择。
关键词重症中暑; 凝血和血小板功能分析仪; 弥散性血管内凝血
The diagnostic value of Sonoclot in the diagnosis of heat stoke complicated with DIC and heat stroke WAN
Peng, TONG Hua鄄sheng, ZHANG Xing鄄qin, DUAN Peng鄄kai, TANG You鄄qing, SU Lei. Southern Medical
University, Guanzhou 510515, China.
Corresponding author: SU Lei E鄄mail:slei_icu@163.com
【Abstract】Objective To evaluate diagnostic value of Sonoclot in the diagnosis of heat stroke complicated
with disseminated intravascular coagulation (DIC). Methods 43 patients with heat stroke and coagulation
dysfunction were retrospectively included and divided into 2 groups according to scores by International Society of
Thrombosis and Hemostasis (ISTH): DIC dominant group (22 case) and DIC non鄄dominant group (21case).
Regular coagulation tests, routine blood test, D鄄dimer and Sonoclot tests were performed at admission and their
clinical data were compared. Logistic regression analysis was applied to evaluate the relationships between DIC
occurrence and Sonoclot parameters. ROC curves were used to evaluate diagnostic value of Sonoclot for the patients
with DIC and heat stroke. Results There were no differences in age, sex, central temperature and total hospital
stay between the 2 groups except ICU stay, DIC symptoms, outcome, ISTH scores and APACHEⅡscores (P <
0.05). ACT and CR correlated with the occurrence of DIC (P < 0.05). The AUC of ACT and ACT combined with
CR were 0.854 and 0.877 respectively. The specificity of ACT in predicting DIC was 69.2% with the sensitivity of
90.3%. When combined with CR, both the specificity and the sensitivity were increased to 80.2% and 93.5%,
respectively. Conclusions Sonoclot can predict DIC quickly and is effective in the diagnosis of heat stroke
patients with DIC.
【Key words】Heat stroke; Sonoclot; Disseminated intravascular coagulation
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表1 两组患者的相关临床指标x ± s
指标
性别(男/女)
年龄(年)
住院时间(d)
ICU 住院时间(d)
APACHEⅡ评分
ISTH 评分
中心体温(℃)
DIC临床症状(有/无,例)
预后(存活/死亡,例)
显性DIC 组
(n = 22)
21 / 1
23 ± 6
18 ± 17
7 ± 3
24 ± 6
5 ± 1
40 ± 1
9 / 13
17 / 5
非显性DIC 组
(n = 21)
20 / 1
25 ± 7
12 ± 10
4 ± 3
12 ± 3
2 ± 1
39 ± 1
2 / 19
20 / 1
P 值
> 0.05
> 0.05
> 0.05
< 0.05
< 0.05
< 0.001
> 0.05
< 0.05
< 0.05
注:DIC 临床症状包括创面出血不止、皮肤广泛淤点淤斑的形
成、自发性脏器出血等
表2 Sonoclot 各指标单因素回归分析结果
指标
ACT
CR
PF
P 值
0.000
0.005
0.278
OR
1.018
1.056
0.784
OR 值的95%CI
1.008 ~ 1.028
1.017 ~ 1.096
0.504 ~ 1.217
别检测凝血级联反应的不同路径, 部分检测条件
要求高,时间长,花费高,且单独每个项目不能反
映患者凝血功能的整体状况[5]。目前亟需寻找一种
快速、简单、直观及可行的检测手段应用于临床协
助DIC 的诊断,并为针对性治疗提供依据。凝血和
血小板功能分析仪(Sonoclot)充分反映凝血因子的
状况、血小板的功能,综合评定血液凝固的全过程
以及凝血因子与血小板的相互作用。目前尚没有
Sonoclot 用于评价重症中暑凝血功能障碍的研究。
本研究旨在观察重症中暑常规凝血功能和
Sonoclot 指标变化,并用ROC 曲线评价Sonoclot 对
重症中暑并发DIC 的诊断价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象2010 年1 月至2013 年10 月广
州军区广州总医院重症医学科(ICU)收治的重症
中暑患者共43 例。
1.2 诊断标准符合我国国家职业性中暑诊断标
准及处理原则, DIC 的诊断参考2001 年国际血栓
止血学会DIC 专业委员会制定标准[6]。
1.3 剔除标准除外其他引起血小板变化的疾病
如血小板减少性紫癜、脾功能亢进或服用引起凝
血功能异常或致血小板减少的药物;年龄< 18 岁。
1.4 研究分组记录患者一般临床资料, 依据国
际血栓与止血学会(ISTH) / 科学标准化学会(SSC)
于2001 年公布的显性DIC 评分标准将病例组分
为显性DIC 组(DIC 评分≥5 分,共22 例)、非显性
DIC组(DIC 评分< 5 分,共21 例)。
1.5 实验方法入科后采集外周血液标本, 进行
相关凝血指标的检测。采集血液标本后立即降低
过高的体温,纠正水、电解质平衡紊乱及酸碱平衡
失调,免疫调理,积极脏器功能支持及防治休克和
脑水肿等对症支持治疗。
1.5.1 一般临床资料记录患者年龄、性别、中心
体温(耳温)、总住院时间、ICU 住院时间、多发性出
血情况、病死率、APACHEⅡ评分、ISTH 评分。
1.5.2 常规凝血指标检测(1) 血小板计数
(PLT);(2)纤维蛋白原(FBG); (3)凝血酶原时间
(PT); (4)活化部分凝血酶原时间(APTT); (5)国
际标准化比值(INR);(6)D-二聚体。
1.5.3 Sonoclot 分析仪指标测定通过体外激活
内源性凝血途径来模拟凝血全过程。分析仪管型
探针在全血样本中移动,通过电子信号转换器,将
位移阻抗变化经与分析仪相连的Signature viewer
电脑软件依据血液标本结束液态阶段(纤维蛋白
多聚体形成)后凝血收缩的强度及速度(凝血收缩
过程中曲线各点的微积分值)计算出的相对值,记
录Sonoclot 各量化指标:激活凝血时间(ACT)、纤
维蛋白凝结速率(CR)、血小板功能(PF)。Sonoclot
各参数的正常范围分别是:ACT 119 ~ 195 s,CR 7
~ 23,PF≥1.5。
1.6 统计学方法采用SPSS 19.0 版统计软件进
行分析。计量数据以均数± 标准差表示。以非参数
法构建Sonoclot 分析仪各指标ROC 曲线, 计算曲
线下面积,并确定最佳诊断临界点,计算各指标诊
断DIC 的敏感度、特异度。计量资料采用t 检验,计
数资料采用卡方检验, 相关性采用单因素Logistic
回归分析。以P < 0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者基本情况单中心共收集43 例患
者,按ISTH 评分标准分为显性DIC 为22 例:男22
例,女1 例,平均年龄为(23 ± 6)岁;非显性DIC 为
21 例:男20 例,女1 例,平均年龄为(25 ± 7)岁。
两组相关的临床指标见表1。
2.2 Sonoclot 指标与DIC 评分的相关性分析利
用单因素Logistic 回归分析对Sonoclot 指标(ACT,
CR,PF)与患者是否发生DIC 进行了分析(表2)。
2.3 受试者工作曲线(ROC) 以非参数法构建受
试者工作曲线, 计算各凝血指标诊断DIC 的ROC
曲线下面积(AUC),并计算不同指标的敏感性及
特异性(表3,图1)。
3 讨论
重症中暑死亡直接相关因素中, 凝血功能紊
乱已经逐渐被更多的研究者重视, 热刺激所致的
全身炎症反应综合征过程可以启动凝血紊乱的产
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图1 不同凝血指标ROC 曲线图
表3 不同凝血指标曲线下面积及假设检验结果
指标
APTT
PT
INR
PLT
FBG
D-二聚体
ACT
CR
PF
ACT+CR
cutoff
56.8
19.8
1.63
90
2.6
3790
231
13.6
1.95

敏感性(%)
61.5
76.9
80.8
26.9
54.8
80.8
69.2
92.3
38.5
80.2
特异性(%)
83.9
87.1
93.5
16.1
45.2
70.2
90.3
48.4
45.2
93.5
AUC
0.828
0.857
0.919
0.215
0.182
0.828
0.854
0.738
0.420
0.877
95%CI
0.713 ~ 0.942
0.755 ~ 0.958
0.840 ~ 0.998
0.070 ~ 0.293
0.081 ~ 0.349
0.721 ~ 0.935
0.753 ~ 0.955
0.611 ~ 0.865
0.267 ~ 0.573
0.790 ~ 0.964
P 值
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
< 0.001
生[7]。炎性介质的过度释放引起内皮细胞损伤和炎
性细胞的活化,同时启动凝血系统,导致凝血-抗
凝系统紊乱,引起大量凝血因子活化、凝血酶产生
以及生理性抗凝的抑制、纤溶活性降低,最终导致
纤维蛋白大量生成,出现微循环功能障碍,继而导
致组织缺血、缺氧,器官功能衰竭[8-10]。本研究通过
对是否合并凝血功能障碍患者比较中发现, 合并
显性DIC 患者ICU 住院时间明显延长,APACHEⅡ
评分明显升高, 提示重症中暑合并凝血功能障碍
患者病情危重,预后差、病死率高。因此,及时诊断
和有效治疗能够阻断重症中暑DIC 的恶性循环,
成为降低患者病死率的关键。常规的凝血筛查实
验, 如PT、APTT 等分别检测凝血级联反应的不同
路径, 且单独每个项目不能反映患者凝血功能的
整体状况。凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)、凝血酶
原活化肽(F1+2 片段)等一些特异性分析标志物对
DIC 有确诊价值,但需要特异性试剂盒,价格昂贵,
不能用于单个标本和急诊标本的检验, 难于在实
际临床检验中普及[11-13]。关于重症中暑DIC 的诊
断,目前为止全世界尚无单一的特异性指标,诊断
需结合经典的DIC 诊断标准以及临床表现、炎症
反应程度进行动态综合分析。第八届全国血栓与
止血学术会议制定的标准无量化评估, 部分指标
存在假阳性和假阴性,诊断敏感性及特异性低,对
于病程监测及预后判断无帮助。国际上的诊断评
分系统均采用了常规凝血实验,易于推广,动态分
析了凝血过程, 但是各个评分系统对于DIC 的判
断价值存在差异[6,11-15]。近年来,凝血和血小板功
能分析仪(Sonoclot)广泛用于临床,能进行连续性
监测,准确率高于常规的凝血实验方法。它包括以
下参数:ACT,主要反映凝血因子的功能,是监测肝
素及低分子肝素抗凝的重要指标;CR,反映纤维蛋
白形成的速率,间接反映纤维蛋白原的水平,较临
床上纤维蛋白原数量监测更准确; PF 是目前唯一
能对血小板功能准确定量的监测。该仪器具有以
下功能[16-19]:(1)鉴别高凝与低凝状态;(2)监测药
物对凝血功能的影响;(3)监测血小板功能,预测
术后出血,可更好指导凝血底物的补充;(4)区分
原发性纤溶亢进和继发性纤溶亢进的病理状态。
研究表明[17,20],使用Sonoclot 分析仪预测临床止血
是否正常,准确率远高于常规的凝血实验方法,同
时监测被抑制的血小板激活方面在缺少基线值参
考情况下,Sonoclot 分析仪信号图结构的变化对血
小板功能障碍有更好的指导作用。本研究中,由于
样本例数所限, 无法进行多因素分析筛选独立危
险因素。因此,我们利用单因素Logistic 回归分析
对Sonoclot 指标与患者是否发生DIC 进行了分析。
结果显示ACT、CR 的均P < 0.01,说明ACT、CR 与
DIC 的发生具有良好的相关性。同时,我们通过计
算不同的凝血相关指标ROC 曲线下面积, 以各项
凝血功能指标最佳诊断临界点作为DIC 诊断标
准,进一步评估Sonoclot 分析仪各参数在诊断DIC
中的价值。结果显示,INR 曲线下面积最大, 特异
性及敏感性较高。通过与传统的凝血指标比较,
ACT 曲线下面积为0.854, 诊断DIC 特异性仅为
69.2%,但敏感性为90.3%,差异有统计学意义(P
< 0.01)。由于DIC 不是单一变化,而是一个复杂的
综合征, 在不同阶段各参数影响不一, 为了研究
Sonoclot 各指标的综合效果,我们联合ACT、CR 进
行诊断性分析,结果显示ACT 联合CR 后,敏感性
上升至80.2%,特异性为93.5%。提示诊断DIC 不
应只考虑某一项指标,而应进行综合全面的评估。
在本研究中, 尽管传统的凝血指标如INR 的敏感
性及特异性较高, 但这些指标仅反映了部分阶段
的凝血状况,且检测的时间较长,不能有效地反映
临床进程。关于引起各指标之间诊断效力差距的
主要原因,一方面由于该研究的样本数量有限,另
一方面, 我们考虑为DIC 不是单一的某种病理变
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化,而是一个综合了出血、凝血、纤溶障碍为一体
的复杂综合征, 在不同阶段对各参数影响不一。
Sonoclot 分析仪具有快速、耗材低、可以提供整个
凝血过程,并能进行连续性监测的特点,更全面评
估凝血因子、纤维蛋白、血小板功能变化,因而对
DIC 诊断价值较传统的凝血指标更有优势。
综上所述,Sonoclot 分析仪作为一种新型的凝
血功能监测仪器, 能够对重症中暑患者发生凝血
功能障碍作出判断, 能够为凝血功能障碍诊断提
供新的思路及策略。
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作者: 万鹏, 童华生, 张兴钦, 段鹏凯, 唐柚青, 苏磊, WAN Peng, TONG Hua-sheng, ZHANG Xing-qin, DUAN
Peng-kai, TANG You-qing, SU Lei
作者单位: 万鹏,WAN Peng(南方医科大学, 广州市,510515), 童华生,张兴钦,段鹏凯,唐柚青,苏磊,TONG Hua-sheng,ZHANG
Xing-qin,DUAN Peng-kai,TANG You-qing,SU Lei(510010,南方医科大学附属广州军区广州总医院重症医学科全军
热区创伤救治与组织修复重点实验室)
刊名:
实用医学杂志
英文刊名: The Journal of Practical Medicine
年,卷(期): 2014(16)
本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_syyxzz201416013.aspx

 

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