【摘要】目的：用Sonoclot血小板功能分析仪监测体外循环(ECC)冠状动脉旁路移植术(CABG)中凝血功能的变化。方法：随机选择20例ECC下行CABG病人，在全麻诱导前(T1)、停机并用鱼精蛋白中和后10 min(T2)及手术结束(T3)时抽取血样，检测血小板功能和ACT、PT、APTT、Fib、TT、Hb。结果：与T1比较，T2和T3的PT、APTT、TT延长，Fib下降，ACT延长，CR、PF下降，T3与T2比较凝血时间缩短。结论：Sonoclot分析仪能够较为准确地监测ECC后凝血功能的变化。
【关键词】 血小板功能分析仪;凝血功能;体外循环
Abstract Objective: To monitor the changes in blood coagulation with sonoclot platelet functional analyzer during extracorporeal circulation (ECC) coronary artery bypass grafting(CABG). Methods: Twenty cases with CABG were randomly selected. Blood was taken to test platelet function, ACT, PT, APTT, Fib, TT, and Hb before induction of general anesthesia (T1), at 10 min after protamin neutralization (T2), and at the end of surgery (T3). Results: Compared with those at T1, the value at T2 and T3 of PT, APTT, TT and ACT increased, CR, PF and Fib decreased. Moreover, compared with T2, coagulation time decreased at T3. Conclusion: Sonoclot analyzer can monitor the changes in coagulation function after ECC.
Key words Platelet functional analyzer; Coagulation function; Extracorporeal circulation
体外循环(extracorporeal circulation,ECC)会导致人体凝血功能发生改变，ECC后因凝血功能障碍引起术后非外科性出血和血栓并发症的发生率为0.4 %～3 %[1]，其主要原因与ECC期间凝血、抗凝血、纤溶系统功能和血小板(PLT)功能与数量的改变有关。王仕刚等[2]认为Sonoclot分析仪能够早期检测体外循环后凝血功能的改变。本文通过对Sonoclot凝血和PLT功能分析仪与常规凝血检测对体外循环下冠状动脉旁路移植手术ECC前、后凝血功能的改变进行对比，为改进心脏围手术期凝血功能障碍的检测和处理提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择20例ECC下冠状动脉旁路移植手术病人，术前均无血液系统及严重肝肾疾病，术前7～10 d停用阿司匹林等抗凝药。其中男13例，女7例,年龄51～72岁，平均年龄63.1岁;体重64～100 kg,平均体重73.1 kg;ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级。合并陈旧心梗8例，高血压10例，糖尿病8例。
1.2 方法
所有患者均用咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵诱导，芬太尼、丙泊酚、异氟醚、哌库溴铵维持麻醉。静脉注射肝素400 IU/kg，ACT>480 s作为转机指标。ECC使用膜式氧合器(Terumo,Japan)，预充液为万汶1 000 mL、勃脉力500mL。停跳方法采用Buckberg，s法，浅低温90 %非搏动灌注，术中常规应用氨甲环酸10 mg/kg。术后心脏自动或除颤复跳，停机后用鱼精蛋白1 ∶1中和肝素。根据ACT值和伤口渗血量追加鱼精蛋白，必要时输注新鲜血浆或悬浮红细胞。术中出血使用Cell saver(Dideco,Italy)洗涤回收，手术结束前回输体内。
1.3 观察指标
麻醉诱导前(T1)、停机并用鱼精蛋白中和后10 min(T2)及手术结束时(T3)采集静脉血，使用Sonoclot(Sienco,USA)测定全血激活凝固时间(gbACT)、凝血速率(CR)、PLT功能(PF)，日本Sysmex kx-21血液分析仪测量血红蛋白(Hb)、PLT计数,日本Sysmex ca-550血液分析仪测量血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)。
1.4 统计学处理
组中资料均以x±s表示,应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，各时间点的比较采用重复测量资料的方差分析，
高顺利,薛玉良,王洪武 作者单位：天津医科大学泰达心血管临床学院,天津 300450
【摘要】目的：用Sonoclot血小板功能分析仪监测体外循环(ECC)冠状动脉旁路移植术(CABG)中凝血功能的变化。方法：随机选择20例ECC下行CABG病人，在全麻诱导前(T1)、停机并用鱼精蛋白中和后10 min(T2)及手术结束(T3)时抽取血样，检测血小板功能和ACT、PT、APTT、Fib、TT、Hb。结果：与T1比较，T2和T3的PT、APTT、TT延长，Fib下降，ACT延长，CR、PF下降，T3与T2比较凝血时间缩短。结论：Sonoclot分析仪能够较为准确地监测ECC后凝血功能的变化。
【关键词】 血小板功能分析仪;凝血功能;体外循环
Abstract Objective: To monitor the changes in blood coagulation with sonoclot platelet functional analyzer during extracorporeal circulation (ECC) coronary artery bypass grafting(CABG). Methods: Twenty cases with CABG were randomly selected. Blood was taken to test platelet function, ACT, PT, APTT, Fib, TT, and Hb before induction of general anesthesia (T1), at 10 min after protamin neutralization (T2), and at the end of surgery (T3). Results: Compared with those at T1, the value at T2 and T3 of PT, APTT, TT and ACT increased, CR, PF and Fib decreased. Moreover, compared with T2, coagulation time decreased at T3. Conclusion: Sonoclot analyzer can monitor the changes in coagulation function after ECC.
Key words Platelet functional analyzer; Coagulation function; Extracorporeal circulation
体外循环(extracorporeal circulation,ECC)会导致人体凝血功能发生改变，ECC后因凝血功能障碍引起术后非外科性出血和血栓并发症的发生率为0.4 %～3 %[1]，其主要原因与ECC期间凝血、抗凝血、纤溶系统功能和血小板(PLT)功能与数量的改变有关。王仕刚等[2]认为Sonoclot分析仪能够早期检测体外循环后凝血功能的改变。本文通过对Sonoclot凝血和PLT功能分析仪与常规凝血检测对体外循环下冠状动脉旁路移植手术ECC前、后凝血功能的改变进行对比，为改进心脏围手术期凝血功能障碍的检测和处理提供依据。
1 资料与方法
1.1 临床资料
随机选择20例ECC下冠状动脉旁路移植手术病人，术前均无血液系统及严重肝肾疾病，术前7～10 d停用阿司匹林等抗凝药。其中男13例，女7例,年龄51～72岁，平均年龄63.1岁;体重64～100 kg,平均体重73.1 kg;ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，心功能Ⅱ～Ⅲ级。合并陈旧心梗8例，高血压10例，糖尿病8例。
1.2 方法
所有患者均用咪达唑仑、舒芬太尼、依托咪酯、罗库溴铵诱导，芬太尼、丙泊酚、异氟醚、哌库溴铵维持麻醉。静脉注射肝素400 IU/kg，ACT>480 s作为转机指标。ECC使用膜式氧合器(Terumo,Japan)，预充液为万汶1 000 mL、勃脉力500mL。停跳方法采用Buckberg，s法，浅低温90 %非搏动灌注，术中常规应用氨甲环酸10 mg/kg。术后心脏自动或除颤复跳，停机后用鱼精蛋白1 ∶1中和肝素。根据ACT值和伤口渗血量追加鱼精蛋白，必要时输注新鲜血浆或悬浮红细胞。术中出血使用Cell saver(Dideco,Italy)洗涤回收，手术结束前回输体内。
1.3 观察指标
麻醉诱导前(T1)、停机并用鱼精蛋白中和后10 min(T2)及手术结束时(T3)采集静脉血，使用Sonoclot(Sienco,USA)测定全血激活凝固时间(gbACT)、凝血速率(CR)、PLT功能(PF)，日本Sysmex kx-21血液分析仪测量血红蛋白(Hb)、PLT计数,日本Sysmex ca-550血液分析仪测量血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(Fib)。
1.4 统计学处理
组中资料均以x±s表示,应用SPSS 12.0软件进行统计学处理，各时间点的比较采用重复测量资料的方差分析，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
本组患者转机时间96.45±34.55 min，升主动脉阻断时间78.95±32.14 min。与麻醉前相比，停机后和术毕时Hb和PLT减少，PT、APTT、TT延长，Fib下降，ACT、gbACT延长，CR、PF值下降，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与停机后比较，术毕Hb和PLT计数回升，凝血时间缩短，Fib升高，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1、表2。表1 常规检查指标表2 ACT和Sonoclot PLT功能指标
3 讨论
ECC中由于血液与人工材料相接触、PLT和白细胞被激活并脱颗粒、凝血因子的缺乏、血液丢失和稀释、低温、物理损伤、肝素和鱼精蛋白复合物的作用，以及术前抗PLT药物的使用，很多患者术前PLT功能异常，常常伴有术后出血。研究证实，ECC所引起的PLT功能、数量以及凝血功能的损害是心脏外科手术后异常出血的主要原因[3]。
本组患者行冠脉搭桥手术，术前均应用抗PLT药物，术后既要治疗手术出血，又要兼顾因过度治疗而引起的高凝状态而导致桥血管闭塞，因此评价围术期PLT功能尤为重要[4-5]。单纯检测ACT并不能准确判断出血原因，常规的PT、APTT、TT只能体现凝血机制的某一方面，其检测在形成纤维蛋白单体即告结束，不能反映凝结级联及凝血系统全过程的内部情况;传统的PLT聚集混浊度分析法仍是临床检测PLT功能的标准方法，但费时、费力、费用昂贵、需要转机操作，而且富含PLT的血浆在低剪切力的状态下完成检测不能准确模拟本身的止血状态[5]。Sonoclot通过探知纤维蛋白形成、纤维蛋白单体聚合、PLT的相互作用、血凝块回缩和溶解使我们了解凝血的全过程[6]，可以准确评价ECC后PLT功能障碍及凝血功能损害[7]，并且可以在床旁完成，节省时间、实时并准确。Ferraris VA等[8]研究证实Sonoclot可提供即时准确的凝血功能评价，为肝素抗凝，鱼精蛋白中和、术后止血治疗提供指导，并指导临床合理使用血制品和止血剂、减少盲目性应用、节约血液资源、降低住院费用[9]。
因为Sonoclot分析仪的检测结果受年龄、性别、PLT数量的影响而受到批评，另外，研究显示某些变量的重复性差，尤其是CR和PF。本文为克服以上缺点，将用Sonoclot分析仪的检测与PLT计数和常规凝血检测相结合能更准确地评估PLT功能。本研究显示，停机中和后10 min与手术结束时及麻醉前相比，各项检测指标均有不同程度下降，说明常规凝血检查和Sonoclot分析仪均可用于ECC下冠脉旁路移植手术患者的凝血功能检测。术后与停机中和后10 min比较，PT、APTT、TT、Fib好转且差异有统计学意义，ACT、CR、PF虽也有好转但差异无统计学意义。由于有高容血液稀释(Hb在T2、T3的变化差异有统计学意义)因素的影响，可认为Sonoclot受血液稀释的影响更小。本研究由于观测时间较短，不能观测出凝血功能恢复的时间，有待进一步研究。
本研究认为，Sonoclot分析仪能够提供全血凝血状态的全过程信息，为临床提供了另一种快速的床边检测方法,其敏感性优于常规凝血功能检测。
【参考文献】
[1] 王振义，李家增，阮长耿.血栓与止血——基础理论与临床[M].2版.上海：上海科学技术出版社，1996：550-551.
[2] 王仕刚，龙村，高国栋.用Sonoclot分析仪测评体外循环后凝血功能的改变[J].中国体外循环杂志,2008，6(4)：220-222.
[3] Paparella D,Brister SJ,Buchanan MR.Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass:a review[J].Inrensive Care Med,2004,30(10):1873-1881.
[4] Rand ML,Leung R,Packhum MA.Platelet function assays[J].Transfus Apheresis SCI,2003,28:307-317.
[5] Harrison P.Platelet function analysis[J].Blood REV,2005,19:111-123.
[6] 武宙阳.Sonoclot凝血和PLT功能分析仪在体外循环中的应用[J].国外医学(麻醉与复苏分册)，2003，24(1)：55.
[7] Tetsuya M,Masakazu K.Evaluation of platelet function by Sonoclot analysis compared with other hemostatic variables in cardiac surgery[J].Anesth Analg,1998,87(6):1228-1233.
[8] Ferraris VA,Ferraris SP,Saha SP,et al.Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery:the
society of thoracic surgeons and the society of cardiovascular anesthesiologists clinical practice guideline[J].Ann Thorac Surg,2007,83:s27-s86.
[9] Kamada Y，Yamakage M，Niiya T，et a1.Celite-activated viscometer Sonoclot can measure the suppressive effect of tranexamic acid on hyperfibrinolysis in cardiac surgery[J].J Anesth，2001，15(1)：17-21.